"Conversazioni con Giovanni Liotti su Trauma e Dissociazione"
a cura di Cristiano Ardovini, Cecilia La Rosa, Antonio Onofri
Edizioni ApertaMenteWeb 2023
di Camilla Marzocchi, Consigliera AISTED
Ultimo arrivato nella nostra Bibliografia Essenziale di Psicotraumatologia, "Conversazioni con Giovanni Liotti su trauma e dissociazione" risulta un dono speciale per tutti i terapeuti esperti o che vogliano avvicinarsi alla psicotraumatologia, un dono perché gli autori si sono dedicati con perizia e cura ad un corposo lavoro di raccolta di materiali personali, appunti, interviste, trascritti di lezioni e supervisioni, per offrire al lettore un dialogo diretto con Giovanni Liotti, a ormai cinque anni dalla sua morte, rendendo fruibile il suo pensiero e soprattutto la sua dialettica e apertura inconfondibili.
Per chi ha avuto l'onore di assistere alle lezioni di Liotti, la lettura scorre veloce e appassionata proprio come le sue lezioni, con qualche sorriso e molta nostalgia, ma lasciando l'attenzione incollata alle parole che affiorano dalla sua viva voce, insieme alla consueta e inarrestabile velocità del pensiero e delle riflessioni di ampio respiro che permettono di spaziare dalle neuroscienze alla letteratura, dalla fisiologia alla pittura, mantenendoci però ben saldi allo sguardo clinico sempre centrato alla chiave di lettura a lui cara: identificare la psicopatologia della dissociazione attraverso le più svariate e complesse esperienze di umana sofferenza. Per chi non avesse mai avuto la possibilità di un incontro diretto con Giovanni Liotti, questo libro è certamente un'occasione preziosa da cogliere, ricca di spunti storici e riflessioni sulla nascita del suo pensiero, digressioni sulle diverse fasi storiche che la ricerca sulla psicopatologia del trauma e della dissociazione ha attraversato, il tutto arricchito da molti inserti e note degli autori che permettono anche ai lettori meno esperti di orientarsi nel testo e di integrare le informazioni e le citazioni essenziali che scorrono densissime nel dialogo-intervista.
Il testo è organizzato in tre parti tra loro complementari e interconnesse.
La Prima parte si focalizza su Psicopatologia e Dissociazione, offrendo un'ampia riflessione sulle basi del pensiero liottiano: la definizione di trauma dello sviluppo, la disorganizzazione del sistema di attaccamento legato all'esposizione ad eventi sfavorevoli e traumatici nella prima infanzia, il sistema di difesa come organizzatore centrale dell'esperienza del bambino, in assenza di aiuto e protezione, e la dissociazione come effetto di questi fallimenti nel ripristino di condizioni sufficienti di sicurezza. La disgregazione della coscienza che ne consegue configura la dissociazione come un effetto diretto (e non difesa!) del collasso di tutte le altre risposte di sopravvivenza. Questa inaccessibilità al sistema di attaccamento/accudimento è per Liotti sempre la causa primaria alla base di tutta la psicopatologia post-traumatica e in particolare della psicopatologia legata ai traumi cumulativi (trauma complesso), poiché per un bambino non c'è trauma se intervengono protezione e salvezza da parte delle figure di riferimento e non c'è disorganizzazione della coscienza se quel bambino, pur esposto a condizioni di pericolo di vita, può accedere tempestivamente alle cure e al sistema di accudimento di almeno un adulto centrato e capace di sintonizzarsi con i suoi bisogni primari. Per ogni bambino un evento di minaccia seguito immediatamente da un'esperienza efficace di sintonizzazione e sicurezza resta un brutto ricordo di un pericolo scampato, ma non necessariamente un trauma. In estrema sintesi questi assunti guidano tutto il pensiero di Liotti, orientato a valorizzare - nella ricerca come nella clinica - la necessità di riparare alla frattura originaria della coscienza, che non è mai determinata (solo) dal trauma, inteso come evento di minaccia alla vita, ma dalla concomitante assenza di una connessione sicura e protettiva capace di offrire aiuto e supporto. Questa assenza può manifestarsi a causa di un caregiver spaventoso/spaventante o trascurante (neglect), ma anche di un caregiver presente ma abdicante, condizione quest'ultima particolarmente dolorosa e difficile da riconoscere poiché il caregiver c'è ma è assorbito da altro, dalle sue stesse emozioni o sopraffatto da altri problemi all'interno e non è emotivamente disponibile. Liotti definisce "la solitudine in presenza" come una condizione irredimibile, peggiore dell'assenza in cui è ancora possibile e accessibile il tentativo di raggiungere l'altro.
Ognuna di queste condizioni relazionali è foriera, in ogni bambino che si trovi a sperimentarla, di un blocco del naturale sistema di attaccamento di fronte a quella che si configura come una situazione emotiva "senza via di uscita" (paura senza sbocco): il bisogno di protezione attiva naturalmente il sistema di attaccamento verso il caregiver, che si rivela del tutto inadeguato - se non addirittura minaccioso - nell'offrire cura e conforto. Dunque nell'impossibilità fisiologica di lottare o fuggire quel bambino dovrà sopperire alla mancanza di protezione con strategie controllanti verso il caregiver - accudenti o punitive - che gli consentiranno (forse) di avere quel minimo di contatto sufficiente a garantirsi la sopravvivenza in un ambiente ostile e per recuperare un senso di padronanza di sé (appena) sufficiente a non scivolare nel collasso generale delle strategie di difesa (crollo dorso vagale), che significherebbero altrimenti svenimento (morte apparente) e quindi dissociazione. Queste ultime manifestazioni potranno restare silenti nel sistema nervoso, inibite dall'attivazione delle strategie di controllo, ma prima o poi tenderanno a manifestarsi, spesso anche a distanza di anni, di fronte al fallimento delle stesse strategie controllanti (as esempio: in caso di lutto, malattia, separazioni).
Da qui la nascita dei presupposti clinici che aprono alla Seconda parte del testo: Clinica della Dissociazione, in cui l'alleanza terapeutica e la stabilizzazione costituiscono i meccanismi centrali del lavoro terapeutico proposto, preliminari ad un lavoro solo successivo sull'Elaborazione delle memorie traumatiche e possibilmente poi di Integrazione.
Lavorare sull'alleanza, dal punto di vista evoluzionistico, vuol dire per Liotti lavorare principalmente (e continuamente!) con l'attivazione del sistema cooperativo nel terapeuta e nel paziente, cercando di inibire, regolare o reindirizzare ogni attivazione del sistema di accudimento (del terapeuta) e di attaccamento (del paziente), poiché in situazioni di disorganizzazione dell'attaccamento tali sistemi risultano "avvelenati" (cito testualmente) dalle esperienze sfavorevoli e quindi non più accessibili in un modo sicuro, anche a fronte di nuove condizioni di sicurezza e conforto come quelle che possono crearsi in terapia. Dunque il dialogo clinico deve essere costantemente orientato all'osservazione cooperativa di quello che emerge nell'esperienza del paziente, attraverso una "sintonizzazione paritaria", cioè in cui ognuno ha pari dignità nel proprio specifico punto di osservazione, seppur nei diversi ruoli, e in grado di stimolare gradualmente la curiosità del paziente verso la sua stessa esperienza interna. Grave sarebbe per il terapeuta cadere in atteggiamenti eccessivamente compassionevoli o accudenti, sebbene siano sentimenti umani e frequenti a fronte di storie traumatiche spesso cariche di tragicità, ma il faro guida è e deve restare evitare il sistema di attaccamento avvelenato e stimolare il sistema cooperativo per "lavorare insieme" sui sintomi, sul passato e sulla eredità delle esperienze sfavorevoli infantili. Questa raccomandazione è ricorrente in tutto il testo, con la forza delle basi neuroscientifiche e la forza della sua stessa esperienza clinica di lavoro con pazienti gravemente traumatizzati, che viene molto chiaramente trasmessa attraverso numerosi aneddoti e vignette cliniche preziose per il lettore. Tra le molte riflessioni, attenzione particolare viene dedicata alla primaria necessità per i terapeuti di confrontarsi con il sentimento dell'impotenza (helplessness), prima di ogni altro intervento clinico. Se c'è stato un trauma e se il trauma si verifica quando c'è fallimento dell'attaccamento e il conseguente collasso del sistema di difesa del bambino, allora c'è sempre stata anche l'esperienza sentita (felt sense), nel corpo e nella mente, di uno stato di sopraffazione e impotenza totali (con attivazione del vago dorsale), esperienza che può essere solo parzialmente compensata con le strategie controllanti (almeno finché funzionano), ma che resta "sotto pelle" nel sistema nervoso e riaffiora in molte diverse forme nell'esperienza attuale del paziente: la derealizzazione e la depersonalizzazione sono esperienze che nascono dall'antica impotenza vissuta e che generano di nuovo impotenza nel presente, poiché sono sintomi che il paziente vive come incontrollabili e inquietanti e questo è il primo aspetto su cui basare l'intervento sull'alleanza terapeutica. Il sentimento di impotenza può manifestarsi ancora di fronte alla continua attivazione di flashback e intrusioni somatiche, sintomi di conversione e paralisi improvvise, perdite e anestesie sensoriali, pensieri ricorrenti e negativi su di sé come l'essere "senza speranza" o "definitivamente danneggiati". L'impotenza verso le difficoltà relazionali e la fatica di leggere le emozioni e i comportamenti degli altri senza adeguate capacità di mentalizzazione e comprensione. Ogni manifestazione di impotenza va affrontata sin da subito in terapia proprio per alimentare l'alleanza, sempre cooperativa!, e favorire la comprensione dell'esperienza soggettiva del paziente in una cornice di senso e soprattutto di sicurezza e assenza di giudizio. Gli interventi di psicoeducazione e normalizzazione sono preziosi alleati di questa fase, così come le tecniche topdown e bottomup di regolazione emotiva, che possono offrire al paziente un crescente senso di padronanza sulle proprie emozioni difficili. Di nuovo, tutte queste strade vanno pensate come modi per guidare il paziente fuori dal proprio senso di impotenza, scritto nel corpo a causa delle esperienza anctiche e rinnovato nel presente attraverso i sintomi più invalidanti. Da questa padronanza e stabilizzazione si parte per esplorare i significati che il paziente ha dato alla sua stessa esperienza fino a quel momento, per co-costruirne di nuovi attraverso la comprensione e l'integrazione di una prospettiva presente.
Ultima parte, meno sviluppata ma non meno importante, è dedicata a Età evolutiva e altre situazioni cliniche. Con diversi spunti di riflessioni anche sul ruolo del terapeuta nella terapia con i bambini e sui diversi modi in cui la dissociazione può presentarsi nell'infanzia, con particolare attenzione alle manifestazioni somatiche e al ricorso alle metafore che nei bambini possono assumere una concretezza essenziale per leggere e diagnosticare sintomi per loro difficili da descrivere, come la depersonalizzazione. Molti esempi e vignette cliniche aiutano anche qui a dipanare la intricata matassa del lavoro con i bambini traumatizzati, soprattutto alle difficoltà di doversi relazionare in modo diretto e possibilmente cooperativo al loro contesto familiare di appartenenza, tematica che ha non poche implicazioni e difficoltà per ogni terapeuta che lavori in questo ambito.
Lo scorrere delle pagine è accompagnato da continui riferimenti, aneddoti e confronti con clinici esperti, italiani e internazionali, che ci parlano di un fermento e di una ricchezza di scambi dagli anni 60 ad oggi sui temi del trauma e della dissociazione, di cui Giovanni Liotti è stato autorevole e indiscusso protagonista e che lascia a noi la complessa opera di studio, approfondimento e scoperta, per un tema che è ancora molto da esplorare e difendere, ma su cui le neuroscienze continuano e continueranno a segnalarci la strada da seguire.
DISPONIBILE LIBRO CON ECM SU APERTAMENTE WEB!
- Ardovini C, La Rosa C., Onofri A. (2023) Conversazioni con Giovanni Liotti su trauma e Dissociazione (VOLUME 1), Ed. ApertaMenteWeb Info e dettagli: https://www.apertamenteweb.com/product/7609/
